Formularz zgłoszeniowy do programu <em>Profnet. Wsparcie organizacji pozarządowych realizujących profilaktykę uzależnień</em>

    Szanowni Państwo, do wysłania zgłoszenia będą potrzebne elektroniczne wersje KRS oraz statutu organizacji (do załączenia na końcu formularza). W razie wątpliwości prosimy o kontakt: telefoniczny 22 621 27 98 lub 22 621 28 98 albo e-mailowy: iza.milczarek@profnet.org.pl


    Dane organizacji

    nazwa

    status prawny (np. fundacja, stowarzyszenie)
    numer KRS

    adres

    ulica, nr domu / nr lokalu
    kod pocztowy
    miejscowość


    Wybrane formy wsparcia

    uwaga: prosimy o zapoznanie się z opisami wybieranych działań


    Osoby uprawnione do podejmowania w imieniu organizacji wiążących decyzji na podstawie KRS lub pełnomocnictwa

    (1) imię i nazwisko

    (2) imię i nazwisko

    (3) imię i nazwisko


    Podstawa formalna uprawnienia


    Osoba wyznaczona do kontaktów w ramach programu PROFNET

    imię i nazwisko

    adres e-mail
    telefon


    Załączniki

    * statut organizacji

    * KRS

    pełnomocnictwo (w przypadku gdy organizację reprezentuje osoba inna niż w KRS)

    inne

    * załączniki obowiązkowe

    OŚWIADCZENIE

    Jako osoba upoważniona do reprezentowania organizacji, której dotyczy zgłoszenie, oświadczam, że spełnia ona warunek formalny przystąpienia do programu, tzn.: organizacja przeznaczyła na profilaktykę uzależnień w 2014 lub 2015 r. co najmniej 15 tys. zł lub 30 proc. rocznego budżetu, albo prowadzenie profilaktyki uzależnień jest wyłącznym obszarem działania organizacji.