Formularz zgłoszeniowy do programu <em>Profnet. Wsparcie organizacji pozarządowych realizujących profilaktykę uzależnień</em>

Szanowni Państwo, do wysłania zgłoszenia będą potrzebne elektroniczne wersje KRS oraz statutu organizacji (do załączenia na końcu formularza). W razie wątpliwości prosimy o kontakt: telefoniczny 22 621 27 98 lub 22 621 28 98 albo e-mailowy: iza.milczarek@profnet.org.pl


Dane organizacji

nazwa

status prawny (np. fundacja, stowarzyszenie)
numer KRS

adres

ulica, nr domu / nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość


Wybrane formy wsparcia

uwaga: prosimy o zapoznanie się z opisami wybieranych działań


Osoby uprawnione do podejmowania w imieniu organizacji wiążących decyzji na podstawie KRS lub pełnomocnictwa

(1) imię i nazwisko

(2) imię i nazwisko

(3) imię i nazwisko


Podstawa formalna uprawnienia


Osoba wyznaczona do kontaktów w ramach programu PROFNET

imię i nazwisko

adres e-mail
telefon


Załączniki

* statut organizacji

* KRS

pełnomocnictwo (w przypadku gdy organizację reprezentuje osoba inna niż w KRS)

inne

* załączniki obowiązkowe

OŚWIADCZENIE

Jako osoba upoważniona do reprezentowania organizacji, której dotyczy zgłoszenie, oświadczam, że spełnia ona warunek formalny przystąpienia do programu, tzn.: organizacja przeznaczyła na profilaktykę uzależnień w 2014 lub 2015 r. co najmniej 15 tys. zł lub 30 proc. rocznego budżetu, albo prowadzenie profilaktyki uzależnień jest wyłącznym obszarem działania organizacji.