Dylematy moralne w pracy z narkomanami – cz. II

W niniejszej prezentacji została ukazana specyfika uzależnienia od narkotyków. Wprawdzie istnieje przekonanie, że mechanizmy różnych uzależnień są podobne, to jednak uzależnienie od narkotyków ma szczególną naturę. W drugiej części artykułu został zaprezentowany problem relacji interpersonalnych terapeuta – narkoman. Podjęcie adekwatnych relacji wymaga często zmiany postaw moralnych i przewartościowania w życiu narkomana, co nie jest dla terapeuty zadaniem łatwym. Tekst ten kończy zagadnienie tajemnicy zawodowej w relacji terapeuta – narkoman.

Specyfika uzależnienia od narkotyków

Narkomanię określa się jako nałogowe odurzanie się środkami uzależniającymi pochodzenia naturalnego lub syntetycznego. Pojęcie „narkomania” ma swoje źródło w słowach (gr. narke odurzenie, mania szaleństwo). Narkomania jest uzależnieniem na płaszczyźnie psychologicznej, fizjologicznej oraz społecznej. Uzależnienie to prowadzi do głębokich deformacji rozwoju osobowości, zmian zachowania i relacji społecznych, a w konsekwencji do wyniszczenia fizycznego, psychicznego i duchowego, a nawet do śmierci.

Można mówić o pewnych modelach używania narkotyków. Jednym z nich jest model tradycyjny, który uważany jest za najbardziej szkodliwy. Powodem tego jest fakt, że używa się opiatów domowej produkcji o dużym zanieczyszczeniu, często w połączeniu z lekami nasennymi, amfetaminą i produktami z konopi. Drugim modelem jest model mieszany. Chodzi o to, że używa się w nim mieszanki takich środków, jak: amfetamina, halucynogeny, leki nasenne oraz produkty z konopi. Co gorsze przyjmuje się je drogą iniekcji. W modelu haszyszowym podstawę stanowią konopie. Marihuana i haszysz zażywane są regularnie, niejednokrotnie codziennie. Kolejny model nosi nazwę modelu ekskluzywnego. Tę nazwę zawdzięcza temu, że chodzi o używanie produktów importowanych, np. kokainy i białej heroiny. Używanie tych specyfików związane jest z dużymi kosztami finansowymi. Istnieje również model inhalacyjny, który dotyczy używania substancji wziewnych. Są one łatwo dostępne w sposób legalny. Ten model jest najbardziej popularny wśród nastolatków. Młodzi ludzie do substancji lotnych dodają często tytoń i alkohol. Należy również wspomnieć o modelu lekowym, gdzie podstawowymi środkami są leki uspokajające i nasenne. Przyjmowane są one często wraz z alkoholem, tytoniem bądź kofeiną. Model ten jest najbardziej popularny w grupie wiekowej powyżej 40. r. ż. Występuje częściej u kobiet.

W definicji WHO mówi się o zespole uzależnienia. Jest to zespół fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych zjawisk, w którym przyjmowanie pewnej substancji lub grupy substancji zajmuje ważniejszą pozycję niż inne zachowania mające niegdyś większą wartość.

Według ICD-10 osoba jest uzależniona (od narkotyku) jeżeli w ciągu ostatniego roku wystąpiły u niej przynajmniej trzy objawy łącznie spośród następujących: 1) silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania narkotyku; 2) trudności w kontrolowaniu siebie; 3) wystąpienie zespołu abstynenckiego; 4) stwierdzenie tolerancji; 5) utrata zainteresowań i przyjemności; 6) przyjmowanie narkotyku mimo ewidentnych dowodów fatalnego wpływu na zdrowie jednostki oraz jej stosunki społeczne.

Relacja terapeuta – narkoman

Podejmując relacje interpersonalne z narkomanem terapeuta uzależnień powinien wiedzieć, że w osobowości narkomana nastąpiły znaczące destruktywne zmiany. W związku z tym bardzo istotnym problemem natury etycznej jest umiejętność adekwatnego nawiązania relacji nie tylko terapeutycznej, ale przed wszystkim „ludzkiej”. W osobowości narkomana zauważa się bowiem ewidentne zmiany w aspekcie słabości „ego”, jako niedowładu woli oraz braku odporności na frustrację. Narkoman cierpi również na dysharmonię w zaspokajaniu potrzeb, chodzi tutaj o dużą siłę potrzeb psychicznych i społecznych przy równoczesnym braku stałości i wytrwałości w dążeniach. Można też mówić o niedojrzałości intelektualnej i emocjonalnej, która charakteryzuje się ograniczeniem myślenia realistycznego, labilnością emocjonalną, dominacją spontaniczności i „zasady przyjemności”, łatwym uleganiem emocjom w sytuacjach trudnych i konfliktowych. Narkoman przejawia zachowania egocentryczne, naznaczone narcyzmem, postawą aspołeczną i antyspołeczną. Cierpi także na zaburzenia samowiedzy i samooceny, która może być bądź zaniżona, bądź zawyżona. Wreszcie bardzo istotne są anomalie natury moralnej, takie jak: niedojrzałość całej sfery moralności, brak wyraźnej hierarchii wartości, ograniczenie wiedzy i ocen etycznych.

Jak już powyżej zostało wspomniane narkomania przebiega w określonych etapach, czy stadiach i cechuje się indywidualną dynamiką, w sensie jej przebiegu. Zmienia niemal całe życie osoby uzależnionej, wprowadzając ją w „błędne koło”, iluzje, halucynacje, cierpienie i beznadziejność.

Wydaje się, że w przypadku narkomanów relacje interpersonalne terapeuta – narkoman muszą mieć, przynajmniej na początku charakter bardziej niesymetryczny. Psychoterapia bowiem polega na przewartościowaniu dotychczasowego sposobu myślenia, otwarcie pacjenta na wartości, które ma on na nowo odkryć. Niesłychanie trudnym zadaniem w tego rodzaju relacji jest leczenie „uzależnionego umysłu”. Narkoman w takiej relacji ma prawo liczyć na relację niesymetryczną, gdzie dominują kompetencje terapeuty, ale także ma prawo oczekiwać, aby traktować go osobowo.

Relacja interpersonalna podejmowana w pracy z narkomanami wymaga od terapeuty podjęcia pewnych postaw moralnych. Jedną z nich jest postawa zrównoważona. Charakteryzuje się ona tym, że terapeuta w sposób zrównoważony pragnie, w miarę swoich możliwości, odkryć istotne problemy razem z osobą uzależnioną. Mimo trudności dąży do ich skutecznego rozwiązania. Kolejna postawa zakłada dyskrecję. Chodzi w niej o to, że relacja interpersonalna dokonuje się w kontekście konkretnej wiedzy. Problemy narkomana terapeuta wyjaśnia w sposób profesjonalny, w atmosferze zaufania i dyskrecji, w języku, który jest dla niego zrozumiały. Dowodem dobrej komunikacji są informacje zwrotne, które kieruje wobec terapeuty narkoman. Terapeuta może przyjmować postawę realistyczno-optymistyczną, w której realnie ocenia problem i możliwości tkwiące w pacjencie. Stara się z wiarą i optymizmem patrzeć na osobę pacjenta i na możliwość skutecznej terapii. Ważna jest również postawa empatyczna, gdzie istotne wydaje się być dążenie do obiektywizacji, chociaż wskazane jest, aby terapeuta uzależnień odznaczał się pozytywnym nastawieniem do swojego pacjenta. W ten sposób będzie w stanie dokładniej sformułować problemy narkomana. Warto przy tym zwrócić uwagę na postawę pokory. W tego rodzaju postawie mamy do czynienia z terapeutą kompetentnym, ale równocześnie pokornym, mającym świadomość niedoskonałości swojej wiedzy i stosowanych metod terapeutycznych.

Terapia narkomanów jest czymś więcej niż tylko postępowaniem czysto medycznym. Chodzi bowiem o to, aby wyzwolenie od narkotyków było interwencją integralnie ludzką, rozumianą jako nadanie pełnego i ostatecznego znaczenia życiu oraz przywrócenie na nowo samozaufania i zbawiennej czci dla siebie, co pozwala na odnalezienie radości życia. W działaniach mających na celu wyzwolenie narkomana ważną rolę odgrywa wysiłek poznania jednostki i zrozumienia jej świata wewnętrznego, doprowadzenie go do odkrycia lub ponownego odkrycia własnej ludzkiej godności, pomaganie mu w osiągnięciu wyniku i wzroście, jako czynnemu podmiotowi, tych bogactw osobowych, jakie zostały pogrzebane przez narkotyki, przez ponowne uaktywnienie mechanizmów woli, ukierunkowanej na pewne i wzniosłe ideały1).

Terapeuta musi mieć świadomość, że relacje interpersonalne z narkomanem nie kończą się w momencie zaprzestania zażywania przez niego narkotyków. Narkoman dalej potrzebuje tych relacji, ponieważ jest uzależniony przez całe życie. Chociaż zdarzają się sytuacje, w których osoby, które przeszły pełną terapię, same podejmują rolę terapeuty. W tym przypadku rodzi się jednak pewien dylemat natury etycznej. Dotyczy on sposobu poprawnego ułożenia relacji między byłym pacjentem a jego terapeutą, a także relacji pomiędzy byłym pacjentem a jego obecnymi pacjentami.

Tajemnica zawodowa

Każdy terapeuta uzależnień zobligowany jest do zachowania tajemnicy zawodowej. W pracy z narkomanami obowiązek dochowywania dyskrecji i tajemnicy nabiera szczególnego wymiaru. W tym też aspekcie istnieje wiele wyraźnych zapisów w kodeksach etycznych i innych aktach prawnych. Jako przykład warto powołać się na kodeks etyki zawodowej psychoterapeuty Polskiej Federacji Psychoterapii. Czytamy tam w § 7 Poufność/tajemnica zawodowa m.in.: 1. Psychoterapeuta jest zobowiązany do zachowania poufności dotyczącej wszystkich informacji, w jakich posiadanie wszedł w związku z wykonywaniem psychoterapii. 2. Jeżeli istnieją okoliczności ograniczające zachowanie poufności psychoterapeuta informuje o tym pacjentów/klientów przed rozpoczęciem działań zawodowych oraz wtedy, gdy pojawia się taka konieczność. Określenie „konieczność ” jest bardzo adekwatne w odniesieniu do pracy z narkomanami, ponieważ początek prowadzonej terapii naznaczony jest często stanem zaburzonej świadomości pacjenta. Trudno zatem w takiej sytuacji mówić o symetrycznej relacji w sensie zrozumienia i przyjęcia przez narkomana pewnych norm i zasad. W dalszej części powyższego kodeksu czytamy: 3. Psychoterapeuta omawia poufne informacje dotyczące psychoterapii czy superwizji jedynie z psychoterapeutami, psychiatrami, psychologami w szczególnie uzasadnionych okolicznościach i w niezbędnym zakresie, zachowując anonimowość pacjenta/klienta, jeśli to możliwe. W przypadku, gdy klient utracił zdolność samokontroli psychoterapeuta podejmuje interwencję mającą na celu zminimalizowanie, bądź wyeliminowanie zagrożenia. Ten zapis ma swoje szczególne uzasadnienie w pracy z osobami uzależnionymi od narkotyków. W praktyce bowiem zdarzają się dość często przypadki utraty samokontroli u narkomanów poddawanych terapii. Z tym zagadnieniem wiąże się następny problem etyczny. Dotyczy on pytania, na ile leczony narkoman jest zdolny do zachowania tajemnicy zawodowej, zwłaszcza gdy ta odnosi się do psychoterapii grupowej. Chodzi w tym przypadku o integrację pacjenta z grupą terapeutyczną. Narkoman, który nabrał zaufania do terapeuty musi teraz otworzyć się przed grupą. Związane jest to z jego osobistą wolnością i jego wyborem. Jeśli sprawa integracji z grupą nie zostanie przepracowana, może powstać kwestia trudności w zachowywaniu przez narkomana zasad tajemnicy i dyskrecji. Psychoterapeuta musi zatem kierować się odpowiednimi zasadami, aby w pacjencie wyrobić umiejętność dyskrecji. Zasady te mają charakter korekcyjny i są następujące: • zasada wzbogacania doświadczeń pacjenta poprzez zwiększanie zasobu doznań zmysłowych, przeżyć emocjonalno-uczuciowych i intelektualnych oraz rozwijanie intuicji, wydobywanie treści wypartych ze świadomości; • zasada regulacji poziomu aktywacji wyraża potrzebę redukcji, utrzymywania bądź podwyższania napięcia emocjonalnego pacjenta; • zasada restrukturalizacji treści doświadczenia wyraża potrzebę stymulacji jakościowych zmian w osobowości pacjenta. Dokonuje się to poprzez eliminowanie konfliktów wewnętrznych, redukcje sprzeczności między myśleniem a działaniem, usuwanie rozbieżności między rzeczywistością i jej psychiczną reprezentacją. Psychoterapia ma doprowadzić do ustalenia nowej hierarchii celów i dążeń danej jednostki.

Reasumując można powiedzieć, że problem tajemnicy zawodowej dotyczy również pacjenta (narkomana) uczestniczącego zwłaszcza w psychoterapii grupowej. Informacje zdobyte przez pacjenta dotyczą pozostałych członków grupy, jak też samego terapeuty. Podstawowym elementem dla nabywania umiejętności zachowywania tajemnicy jest autonomiczna motywacja pacjenta oraz szczera chęć zachowywania norm przypisanych danej grupie terapeutycznej. Biorąc pod uwagę całą kondycję osób uzależnionych od narkotyków należy podkreślić, że największa odpowiedzialność zachowania tajemnicy zawodowej ciąży jednak na samym terapeucie.

Szczegółowa bibliografia podana przez Autora dostępna jest w redakcji.

Autor – ks. prof. nadzw. dr hab. – jest kierownikiem zakładu Psychologii Ogólnej i Etyki Zawodu Psychologa w Wyższej Szkole Ekonomii i Innowacji w Lublinie, pracownikiem Katedry Pedagogiki w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Chełmie Lubelskim, wykładowcą psychologii i medycyny pastoralnej w Wyższym Seminarium Duchownym i Instytucie Teologicznym w Siedlcach.

Opublikowano za zgodą ETOH Fundacji Rozwoju Profilaktyki, Edukacji i Terapii Problemów Alkoholowych.
Publikacja pierwotna: miesięcznik „Remedium” nr 6/2011.

Przypisy   [ + ]

1. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Karta pracowników służby zdrowia, Watykan 1995, nr 95.